Bonne Assurance répond aux questions relatives à l'assurance santé

Complémentaire santé : Dépenses de santé prises en charge par votre complémentaire santé

Les contrats de complémentaire santé sont volontairement souscrits auprès de la compagnie d'assurance ou de la mutuelle santé de son choix.

Leurs garanties consistent en premier lieux à rembourser à l'assuré et ses ayants-droits déclarés, la partie non remboursée par l'assurance maladie des frais de santé et biens médicaux.

Sous l'assurance maladie, pour tous les actes médicaux et frais pharmaceutiques, un ticket modérateur reste à la charge du patient :

Par exemple la consultation d'un médecin généraliste est prévue par l'assurance maladie au tarif de 22 €. Si le médecin est conventionné, soit du secteur 1, il facturera effectivement sa consultation à 22 €.
Sur la base de ce tarif conventionné, l'assurance maladie rembourse 70%, soit 14,40 € et ceci à condition qu'il s'agisse du médecin traitant et d'une consultation respectant le parcours de soins coordonnés.
Résultat, le patient paie de sa poche 7,60€ la consultation, indépendamment du 1 € de forfait de participation dernièrement instauré au nom du redressement des comptes publics.

Une garantie 100% de complémentaire santé assurera au patient d'être remboursé à 100% du tarif conventionné. L’organisme de complémentaire santé lui reversera les 7,60€.

Le contrat de complémentaire santé précise tous les frais de soins qu'il garantit. Potentiellement, tous les actes médicaux, frais pharmaceutiques, d'analyse, de laboratoire reconnus par l'assurance maladie, peuvent être couverts par un contrat de complémentaire santé.

L'assurance maladie ne rembourse pas non plus le forfait journalier hospitalier, dû pour tout séjour supérieur à 24h au nom des frais d'hébergement qu'implique l'hospitalisation. Il est de rigueur qu'une complémentaire santé rembourse le forfait hospitalier et au-delà, prenne en charge le supplément pour chambre particulière.

Une complémentaire santé couvre en second lieu tout ou partie :

- des dépassements d'honoraire des médecins du secteur 2, c'est-à-dire à honoraires libres :

La garantie de complémentaire santé peut prévoir un remboursement à 150%, 200% ou plus du tarif conventionné, de façon à couvrir en tout ou partie les dépassements d'honoraires. Si le coût réel de la consultation est moins élevé que la garantie, les remboursements seront plafonnés au montant réel des frais engagés :

Par exemple, sous une garantie 200% du tarif conventionné, le double du tarif d'une consultation de généraliste est 44 €. Mais si le médecin traitant de secteur 2 pratique un honoraire de 30 €, la garantie couvrira l'entière dépense sans que l'assuré ne perçoive plus que les 30 € dépensés.

- des frais d'optique :

Une complémentaire santé garantit le remboursement des verres et des lentilles de contact, mais également propose des garanties de renfort à 300% ou 400% du tarif conventionné, ou encore une participation forfaitaire pour la monture. Pour ce qui est de la monture, élément de mode et support de marque, l'assurance maladie arrête le tarif de base à 30.49 €, dont elle rembourse 65%, soit 19.80 €.

- des frais dentaires et en particulier de l'appareillage :

Pour une couronne céramo-métallique le tarif conventionné s'élève à 107,50 €, alors que dans la réalité une telle couronne coûte entre 600 et 1200 €

- des dépenses de santé non reconnues comme telles par l'assurance maladie :

Les complémentaires santé se distinguent aujourd'hui par leur proposition de prendre en charge les consultations d'ostéopathe, d'homéopathe ou d'autres praticiens de médecines douces, préconisant d'autres traitements thérapeutiques et la prévention des troubles. Par exemple, il est fréquent qu'une complémentaire santé propose un forfait pour les cures thermales.

Spécialisée dans le remboursement des dépenses de soin, une complémentaire santé n'a pas pour vocation à verser des indemnités journalières, ni de rentes d’invalidité. Ces revenus de remplacement sont prévus dans le cadre d'un contrat de prévoyance, dont les garanties, distinctes par leur objet, peuvent être combinées à des garanties de complémentaire santé.

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