Bonne Assurance répond aux questions relatives à l'assurance santé

Les ALD sont entièrement remboursées par l'Assurance maladie

Quelles sont les maladies considérées par la Sécurité Sociale comme des ALD et qui peuvent bénéficier d'un remboursement ? Que doit-on faire pour bénéficier de l'ALD ? Voici un bref aperçu de ce que peuvent désigner les termes "affection longue durée" et tout ce qui tourne autour.

Quelles sont les maladies remboursées à 100 % ?

Les affections de longues durées touchent à peu près 10 % de la population française et normalement, les dépenses liées à cette ALD sont prises en charge par l'Assurance maladie. Cependant, l'Assurance maladie définit clairement des conditions relatives aux ALD pour qu'un patient puisse être remboursé à 100%. L'Assurance maladie définit les ALD comme des maladies qui requièrent un suivi médical de longue durée et des soins prolongés excédant six mois. Elle prend totalement en charge 30 sortes de maladies, selon une liste fixée par le code de la Sécurité Sociale en son article D 322-1. Parmi les maladies de cette liste, citons entre autres les accidents vasculaires cérébrales invalidants, le diabète type 1 et 2, l'insuffisance respiratoire chronique grave, la maladie de parkinson, la mucoviscidose, la paraplégie, le sclérose en plaque, la tumeur maligne, l'infection par le VIH...

D'autres maladies hors liste peuvent également faire l'objet d’un remboursement à 100% par l'Assurance maladie. Elles doivent répondre aux critères suivants : la maladie doit être une affection grave qui invalide le patient ou bien une forme évolutive qui nécessite des soins particuliers s'étalant sur plus de six mois. Les patients atteints d'une polypathologie invalidante, c'est-à-dire affectés par plusieurs maladies à la fois et qui ont besoin d'être soignés pendant une période dépassant 6 mois peuvent également bénéficier d'un remboursement à 100%. Les frais de suivi, des soins et des traitements relatifs à l'ALD sont ainsi pris en charge, exceptés les dépassements d'honoraires pour les praticiens du secteur 2, le forfait hospitalier et le forfait de 1 euro lors de la consultation.

Les démarches pour bénéficier de l'ALD ?

Si vous êtes atteint d'une affection longue durée, votre médecin doit la constater et remplir un formulaire. Il doit ensuite le remettre à la Caisse d'assurance maladie où vous êtes affilié. Après cela, la Sécurité Sociale donnera sa réponse au médecin traitant une à deux semaines après la date de dépôt de votre dossier. L'Assurance maladie peut dans certains cas convoquer le patient afin de l'examiner et établir ses propres conclusions. La Sécurité Sociale devient de plus en plus exigeante concernant les remboursements, surtout à propos des Affections Longues Durées. Elle veut surtout éviter toutes formes d'abus visant à bénéficier d'une manière ou d'une autre de l'ALD.

Les dépenses relatives au remboursement des affections longues durées sont celles qui alourdissent le plus les dépenses totales de la Sécurité Sociale. L'Assurance maladie a mené une étude et selon les résultats qu'elle a pu obtenir, 12 millions de personnes assurées seront concernées par une ALD d'ici 5 ans, ce qui mobilisera 70 % des remboursements. Afin de limiter le déficit, les autorités cherchent les moyens qui permettent de mieux gérer les ALD. Ainsi, pour 2010, selon le plan de financement de la Sécurité Sociale ou PLFSS, les personnes qui sont rétablies de leur cancer depuis 5 années ne seront plus remboursées à 100%. Cette nouvelle mesure semble créer des polémiques dans le milieu médical et parmi les assureurs.

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