Lexique Assurance santé :
Mutuelle santé et complémentaire santé

Ticket modérateur (TM)


En assurance maladie, le ticket modérateur est la partie du tarif conventionnel que l'assuré prend en charge pour chacune de ses dépenses de santé.

Valable pour toutes les prestations médicales remboursables, consultation ou achat de médicament, l'assurance maladie ne rembourse pas tout du tarif conventionnel.

Par exemple, la consultation d'un généraliste de secteur 1, dans le cadre du parcours de soins coordonnés, est facturée 22 €. L'assurance maladie en rembourse 70% (15,40 €), reste 30% du tarif à la charge du patient (7,60 €). Ces taux sont arrondis puisqu'il faut compter aujourd'hui le prélèvement d'1 € de participation forfaitaire sur le remboursement accordé.

Dans le cadre du tiers payant, l'assuré ne paie que son ticket modérateur et sa franchise. Si le ticket modérateur est pris en charge par l'assurance santé complémentaire ou la mutuelle, il ne paie rien.

Les affections de longue durée sont exonérantes et dispensent l'assuré de payer le ticket modérateur. L'assurance maladie prend en charge 100% du tarif conventionné, indépendamment de l'existence ou non d'une mutuelle santé.

La partie des frais de santé dépassant le montant du tarif de convention constitue un dépassement d'honoraire auquel sont autorisés les médecins de secteur 2 et 3. L'assurance maladie ne les rembourse pas. Mutuelles et assurances de complémentaire santé prennent le relai et rembourse le patient du ticket modérateur et du dépassement d'honoraires dans le cadre de garanties 150 %, 200%, et plus encore...


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