Lexique Assurance santé :
Mutuelle santé et complémentaire santé

Exonération du ticket modérateur


Le principe du ticket modérateur et de son exonération

Pour l'assurance maladie, le remboursement des soins médicaux consiste en la prise en charge d'une partie du tarif conventionnel correspondant. L'autre partie du tarif conventionnel, appelée ticket modérateur, est payée par les assurés sociaux qui participent ainsi à leurs frais de santé.

Le ticket modérateur habituellement dû pour les soins médicaux et actes chirurgicaux est exonéré, c'est-à-dire remboursé par l’assurance maladie pour les cas

  • d'ALD (affections de longue durée ou chroniques dont la liste est définie par décret)
  • d'accidents du travail et maladie professionnelle
  • du suivi et des soins médicaux à partir du 6ème mois de grossesse

L'exonération du ticket modérateur revient à se faire rembourser l'intégralité du tarif conventionnel par l'assurance maladie. Le taux de remboursement passe à 100%. Cette exonération ne signifie pas pour autant la prise en charge intégrale des dépenses de soins par l'assurance maladie. Les dépassements d'honoraires ne rentrent pas dans ces 100%, strictement limités au tarif de base.

L'intervention dans le champ des complémentaires santé

Les dépenses de soins d'un montant supérieur au tarif conventionnel sont prises en charge, en tout ou partie, par les contrats d'assurance santé complémentaire ou par les mutuelles santé, ou encore, en l'absence de couverture complémentaire, par le patient lui-même.

Parmi les garanties de complémentaire santé, les premières offres proposent déjà le 100%. Le fait que l'assurance maladie intervienne elle-même à ce niveau de remboursement les exempte de tout versement à l’égard de leurs assurés, lesquels ont pourtant cotisé. Quant aux garanties prévoyant un niveau de remboursement renforcé, là encore, la part des dépenses de soins prise en charge par la complémentaire santé sera moindre pour un patient qui perçoit déjà 100% du tarif de base.

La taxation sur le chiffre d’affaires des complémentaires santé

Considérant l'augmentation du nombre d'assurés sociaux pris en charge à 100% par l'assurance maladie, et les économies réciproques supposées faites par les mutuelles et assurances complémentaires, les pouvoirs publics ont voté fin 2008 l'augmentation de la taxe sur le chiffre d'affaires des assurances, bondissant de 2,5% à 5,9%. Il a été calculé que les situations d'exonération du ticket modérateur permettaient aux complémentaires santé d'économiser 600 millions d'euros par an.

Cette contribution, prévue pour financer la CMU (art. 862-4 du code de la sécurité sociale), a malheureusement pour effet immédiat d'augmenter les charges des mutuelles et assurances, lesquelles répercutent cette augmentation, à plus ou moins court terme, sur le montant des cotisations. Par conséquent, cette disposition a pour effet indirect d'augmenter le prix des assurances santé complémentaires, d'en détourner les clients et de s'attirer un plus grand nombre de candidats à la CMUC ou à l'aide à l'acquisition d'une mutuelle.


 Faire un lien vers "Exonération du ticket modérateur" :
sur un site/blog :
  sur un forum   :