Mutuelle Bonne Assurance >> Réforme assurance santé
LES ELEMENTS PRINCIPAUX DE LA REFORME
DEPUIS LE 1er JANVIER 2006
Parce que les remboursements de la sécurité sociale sont insuffisants.
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LE PARCOURS DE SOINS
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RAPPEL
► Vous êtes en parcours de soins lorsque :
1. vous avez désigné un médecin traitant
2. vous passez par votre médecin traitant pour consulter un médecin spécialiste dit médecin correspondant (hors accès direct)
► Vous êtes hors parcours de soins lorsque :
1. Vous n ’avez pas désigné de médecin traitant
2. Vous ne passez pas par votre médecin traitant pour consulter un médecin spécialiste (hors accès direct)
► Hors parcours de soins :
1. La base de remboursement du régime obligatoire est minorée
2. Le pourcentage de remboursement du régime obligatoire passe de 70% à 60%
3. Une franchise de 8 euros est appliquée sur les dépassements
LES TARIFS DE CONVENTION DU SPECIALISTE
En suivi régulier, le TC de base est 28 euros.
Cas particuliers :
hors parcours de soins secteur 1 : 25 euros
hors parcours de soins secteur 2
et
en parcours de soins secteur 2 (hors option de coordination) : 23 euros
EXEMPLE : EN PARCOURS DE SOINS
► Vous allez voir votre médecin traitant généraliste :
secteur 2 :
frais réels : 30 euros
TC : 21 euros
RO : 70% TC = 14,7euros - 1 euro (CF) = 13,7 euros
COMPLEMENTAIRE SANTE AMIS (groupe Aviva):
N100+ : 30% TC = 6,3 euros / reste à la charge de l ’assuré : 21- (13,7 + 6,3) =10 euros
N125 : rbst maximum : 125% TC = 26,25 euros /
reste à la charge de l ’assuré : 30- 26,25 + 1 = 4,75 euros
EN PARCOURS DE SOINS
► Votre médecin traitant vous envoie consulter un médecin correspondant spécialiste en suivi régulier :
secteur 1
TC : 28 euros
RO : 70% = 19,6 euros - 1 euro = 18,6 euros
COMPLEMENTAIRE SANTE AMIS (groupe Aviva) :
N100+ : 30% TC = 8,4 euros
N125 : idem
reste à la charge de l ’assuré : 1 euro
► Votre médecin traitant vous envoie consulter un médecin correspondant spécialiste en suivi régulier :
secteur 2 (hors option de coordination)
FR : 35 euros
TC : 23 euros
RO : 70%TC = 16,1 euros - 1 euro = 15,1 euros
COMPLEMENTAIRE SANTE AMIS (groupe Aviva) :
N100+ : 30% TC = 6,9 euros
N125 : 125% de 23 euros = 28,75 euros - 16,1 = 12,65 euros
reste à la charge de l ’assuré :
N100+ : 35 - 15,1 - 6,9 = 13 euros
N125 : 35 - 15,1 - 12,65 = 7,25 euros
EN ACCES DIRECT
► Vous consultez un médecin en accès direct (gynécologue, ophtalmologue…)
secteur 1
TC : 28 euros (si vous avez déclaré un médecin traitant, à défaut le TC est de 25 euros)
RO : 70% = 19,6 euros - 1 euro = 18,6 euros
COMPLEMENTAIRE SANTE AMIS (groupe Aviva) : 30% TC = 8,4 euros
reste à la charge de l ’assuré : 1 euro
► Vous consultez un médecin en accès direct (gynécologue, ophtalmologue…)
secteur 2
frais réels : 35 euros
TC : 23 euros
RO : 70% TC = 16,1 euros - 1 euro = 15,1 euros
COMPLEMENTAIRE SANTE AMIS (groupe Aviva) :
N100+ : 30% TC = 6,9 euros
N125 : 125% de 23 euros = 28,75 euros - 16,1 = 12,65 euros
reste à la charge de l ’assuré :
N100+ : 35 - 15,1 - 6,9 = 13 euros
N125 : 35 - 15,1 - 12,65 = 7,25 euros
► Vous consultez hors parcours de soins un généraliste :
secteur 1
TC : 21 euros
RO : 60% = 12,6 euros - 1 euro = 11,6 euros
AMIS : 30% = 6,3 euros
reste à la charge du client : 3,1 euros
secteur 2
FR : 30 euros
TC : 21 euros
RO : 60% = 12,6 euros - 1 euro = 11,6 euros
AMIS : 30% = 6,3 euros
reste à la charge du client : 30 - 11,6 - 6, 3 = 12,1 euros
► Vous consultez un spécialiste hors parcours de soins :
secteur 2
FR : 35 euros
TC : 23 euros
RO : 60 % = 13,8 euros - 1 euro = 12,8 euros
AMIS :
N100 : 30% = 6,9 euros
reste à la charge de l ’assuré : 35 - 12,8 - 6,9 = 15,3 euros
options supérieures :
dépassements : application de la franchise de 8 euros
reste à charge : 1 euro CF + 10% TC =2,3 euros + 8 euros de franchise
► Vous consultez un spécialiste hors parcours de soins :
secteur 1
TC : 25 euros
RO : 60% = 15 euros - 1 euro = 14 euros
AMIS : 7,5 euros
reste à la charge de l ’assuré : 3,5 euros
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LES ACTES DE PREVENTION
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► Depuis le 1er juillet 2006, les contrats responsables doivent prendre en charge
2 actes de prévention (dont la liste est prévue par arrêté ministériel du 8 juin 2006) sur la base du ticket modérateur :
Liste :
- scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans
- détartrage annuel
- premier bilan du langage oral ou écrit pour un enfant de moins de 14 ans
- dépistage de l ’hépatite B
- dépistage une fois tous les 5 ans chez les personnes de plus de 50 ans
- ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans tous les 6 ans
- vaccinations : diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, hépatite B, ...
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LE TICKET MODERATEUR FORFAITAIRE
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► L
A FRANCHISE DE 18 EUROS
La loi de finance de la sécurité sociale de 2006 prévoit la mise en place d ’une franchise de 18 euros pour les actes dont le montant dépasse 91 euros.
Champs d ’application : les actes de plus de 91 euros ou affectés d ’un coefficient supérieur à 50 effectués dans le cadre d ’une hospitalisation et en ambulatoire.
= concerne des actes jusqu ’alors pris en charge à 100% par la sécurité sociale
exonérations : pour l ’essentiel :
- maternité
- accident du travail et maladie professionnelle
- les ALD
- long séjours…
La prise en charge de cette franchise incombe désormais aux mutuelles.
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L 'OSTEODENSITOMETRIE
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L’ostéodensitométrie est prise en charge à compter du 1er juillet 2006 par l’assurance maladie à 70 % du TC fixé à 39,96 euros.
Cet examen pourrait concerner 6 millions de personnes en France soit un investissement de 50 millions d’euros par an pour l’assurance maladie.
Elle fait partie de la liste des actes de prévention.
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LES MEDICAMENTS
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Un arrêté du 17 janvier 2006 crée une nouvelle vignette.
= La vignette orange réservée aux médicaments à faible service médical rendu
La part du RO est limitée à 15%.
Cette vignette concerne essentiellement les veinotoniques.
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