Le refus de soins pour des patients couverts par la CMU complémentaire

La couverture maladie universelle complémentaire est une garantie de remboursement à 100% du tarif conventionné accordé gratuitement sous condition de ressources. L'enquête du Collectif interassociatif des usagers de la santé (Ciss) rendue public le 25 mai met en évidence le refus de certains médecins de prendre en charge des assurés sous CMU complémentaire. L'affaire devient politique.

Le principe de la CMU complémentaire

La couverture maladie universelle complémentaire est le dispositif de l'assurance maladie offert à ceux qui n'ont pas les moyens de souscrire une mutuelle santé ou une complémentaire santé auprès d'un organisme privé. Elle est accordée sous condition de ressources appréciées sur les douze mois civils précédant la demande. Par exemple, au 1er juillet 2008, le plafond annuel de revenus était fixé à 7447 € pour une personne seule.

Toutefois l'accès à la CMU n'est pas exempt de fraude, profitant ainsi à des foyers qui ne sont pas en fait les démunis visés par la loi.

Cette assurance garantit à l'assuré le remboursement du ticket modérateur et donc couvre 100% du tarif conventionné les dépenses de soins, le forfait journalier hospitalier et dispense de faire l'avance des frais ainsi que de la participation forfaitaire d'un euro.

Aussi, les bénéficiaires de la CMU ont en principe un accès gratuit aux médecins conventionnés qu'ils soient généraliste ou spécialiste, la caisse d'assurance maladie prévoyant l'avance de frais.

S’il s'agit de médecins ayant le droit de pratiquer des dépassements d’honoraires, face à un patient bénéficiaire de la CMU, il sera tenu d'appliquer le tarif de base. En pratique, c'est donc au médecin d'offrir sa consultation et d'attendre que la sécurité sociale le rembourse moins cher.

Considérant les délais de remboursement de la sécurité sociale, certains spécialistes, souvent les dentistes, refusent faire l'avance de frais, appelé tiers payant, et justement, la CMU complémentaire, c'est le tiers payant obligatoire.

L’opération du Ciss

466 spécialistes conventionnés pratiquant des dépassements d'honoraires ont été ciblés pour l'opération du Ciss menée dans 11 villes de France. Se sont associées à l'enquête la Fnath (fédération des accidentés du travail et handicapés) et l'Unaf (associations familiales).

L'objet est de vérifier si les médecins pratiquant des dépassements d'honoraires acceptent de soigner des patients bénéficiaires de la CMU complémentaire, c'est-à-dire

• sans prise en charge du dépassement d'honoraire
• avec tiers payant obligatoire pour le montant du tarif conventionné

Avec pour postulat préalable que les médecins en honoraires libres sont des gens riches et que les titulaires de la CMU sont des gens pauvres, l'enquête incite à raccourcir la question en : est-ce que les médecins riches acceptent de soigner des patients pauvres ?

Les intervenants se sont fait passer pour des bénéficiaires de la CMU complémentaire et malades qu'ils étaient ont demandé un rendez-vous. Le résultat fut que 102 spécialistes ont refusé de les recevoir, soit 22% "dénoncés" comme "avouant" une pratique discriminatoire.

Il est dommage que l'enquête n’ait pas porté uniquement sur une spécialité, mais au contraire ait interrogé des cardiologues, des neurologues, des gynécologues, des psychiatres, autant de corps de métier hétérogènes. Un tel mixage met tous les spécialistes dans le même sac alors qu'il s'agit de populations très différentes de médecins, ayant aussi des charges d'équipement et de formation variables.

En revanche, les journalistes de Libération se sont emparés des résultats par ville et quartier. Ils sont révélateurs de ce que le refus de soins pour des titulaires de la CMU complémentaire est plus fréquemment opposé dans les secteurs aisés. Plus le niveau de richesse de la population augmente, plus les spécialistes refusent de recevoir des bénéficiaires de CMU c.

Pourtant, d’après les mêmes résultats de l’enquête, alors que les spécialistes installés à Paris se distinguent par 46% de rejet, à Bordeaux, ils ne sont que 3% à avoir refusé la consultation. Bordeaux serait un quartier pauvre ?

A contrario, que dirait-on si des médecins pratiquant des tarifs inabordables accueillaient des patients pauvres ? Ne seraient-ils pas jugés coupables de participer à la dégradation économique du foyer ?

L’enquête par testing, un amendement actuellement en discussion

Dans le cadre de la réforme de notre système de santé (loi hôpital, patients, santé, territoires de Roselyne Bachelot), et considérant l’effet provocateur des enquêtes, les sénateurs, partisans de la paix sociale ou par peur du coup d’Etat, venaient juste de supprimer l’amendement légalisant le recours au testing.

Les résultats de l’enquête du Ciss tombent à pic pour montrer l’importance d’un tel contrôle. Ciss, Unaf et Fnath justifient ainsi aux sénateurs que les testing offrent un mode de preuve à part entière.

Bien sûr, il ne s’agit que de discussions, rien n’est encore définitivement voté, mais ce serait bien une erreur que d’interdire les enquêtes. Puisque les médecins sont honnêtes, rien n’est à craindre. La procédure du testing est saine, c’est la manipulation politique des résultats qui est redoutable.

Thèmes sur le guide mutuelle et l'actualité assurance santé : sécurité sociale, assurance maladie, tiers payant, couverture maladie universelle, dépassements honoraires,

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