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Assurance santé et complémentaire santé

Le parcours de soins coordonnés, un remboursement conditionné

Parce que la sécurité sociale n’est plus en mesure d’assurer les remboursements de soin, est instauré le "parcours de soins coordonnés", confié au médecin traitant et axé sur la prévention. Pour ceux ne pouvant jouer le jeu, les complémentaires santé gagnent à élargir leur offre.

Le remboursement des prestations de santé minoré par la Sécurité Sociale

Depuis le 31 janvier 2009, le montant du remboursement d’une prestation de santé, hors du parcours de soins coordonnés, sera diminué de :

40% si le montant de l’acte est inférieur ou égal à 25 €
10 € pour tout acte supérieur à 25 €

Auparavant, la consultation d’un médecin hors parcours de soins coordonnés était remboursée à 60% au lieu des habituels 70%.

S’agissant pour l’administration de baisser le volume des remboursements de santé, l’idée est de subordonner le niveau du remboursement à l’existence d’un médecin traitant, garant de la rationalisation de vos dépenses de santé.

L’obligation depuis 2004 de déclarer un médecin traitant, est aujourd’hui présentée comme un choix des assurés, puisque 85% se sont conformés aux prescriptions légales. Cependant, tous n’attendent pas la prescription préalable de leur médecin traitant pour bénéficier de soins de spécialistes.

Les principes du parcours de soins coordonnés

La procédure signifie qu’en choisissant un médecin traitant,

- vous n’allez pas d’abord voir un spécialiste, plus cher, pour un geste médical de la compétence du généraliste, moins cher.
- vous vous engagez à un suivi médical coordonné et une prévention personnalisée, les soins de prévention coûtant moins cher à la Sécurité Sociale que les dépenses ultimes de santé.

Le médecin traitant est donc placé au cœur du parcours de soins coordonnés :

il assure un suivi optimal de votre dossier et centralise vos données médicales
c’est lui qui vous oriente vers d’autres professionnels de santé
et assure la prévention avec la réalisation d’examens de dépistage et de vaccinations.

Les administrés qui suivent cette démarche continuent de bénéficier de consultations remboursées à 70%, les mutuelles santé prenant le relai pour couvrir les 30% restant.

L’intérêt redoublé d’une complémentaire santé

Les patients se retrouvent facilement hors du parcours de soins autorisé. Il suffit pour cela de n’avoir pas déclaré de médecin traitant ou d’avoir consulté directement un spécialiste sans l’aval préalable du médecin traitant.

Les complémentaires santé ont alors leur chance pour proposer des couvertures adaptées à la réalité des soins tels qu’ils sont demandés et tels qu’ils sont facturés.

En effet, les bases de remboursement de la sécurité sociale

sont inférieures à la réalité du coût des soins : rares sont les consultations d’ophtalmologie à 28 € et les dépassements d’honoraires par rapport à ce tarif sont ignorés ;
sont minorées pour des médicaments dont le service médical n’est pas reconnu majeur par l’académie de médecine, ce qui freine l’accès à l’homéopathie pourtant très demandée ;
sont accordées aux strictes disciplines médicales traditionnelles, les gestes de plus en plus courants de médecine douce n’étant pas considérés.

Ce désengagement de la Sécurité Sociale face à la réalité des dépenses de santé ouvre la voie à de nouvelles offres de mutuelles et de complémentaires santé, pour peu qu’elles s’affranchissent des bases de remboursement de l’administration, et que leurs primes de complémentaire santé sachent être raisonnables.

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